新冠以來機(jī)械通氣“霧化”越來越被臨床所重視，這可能與新冠肺炎患者機(jī)械通氣時(shí)痰液比較粘稠有一定關(guān)系吧，不到一年時(shí)間在重癥領(lǐng)域就有兩個(gè)重要的指南發(fā)布。今天我就結(jié)合這些指南和臨床培訓(xùn)中遇到的問題和大家分享一些呼吸機(jī)霧化器的注意事項(xiàng)吧。
　　在ICU中機(jī)械通氣霧化常用的是小容量霧化器，其包括噴射霧化、超聲霧化和振動(dòng)篩孔霧化。由于超聲霧化時(shí)產(chǎn)生熱量可能會(huì)對(duì)藥物破壞，近些年應(yīng)用較少，而振動(dòng)篩孔霧化產(chǎn)生的氣溶膠直徑較小，霧化效果好，但是由于價(jià)格相對(duì)昂貴，臨床應(yīng)用受限。而今天和大家探討的都是噴射霧化的內(nèi)容。

　　噴射霧化器直接安裝在呼吸機(jī)回路的吸氣支，根據(jù)其驅(qū)動(dòng)氣源可以分為外接氣源驅(qū)動(dòng)霧化和呼吸機(jī)自帶霧化兩種。呼吸機(jī)霧化器由于外接霧化會(huì)造成潮氣量和吸入氧濃度的變化，同時(shí)類似于增加了呼氣相基礎(chǔ)流速會(huì)使患者產(chǎn)生觸發(fā)困難，臨床應(yīng)用時(shí)需要注意。而呼吸機(jī)自帶霧化和患者的吸氣相同步，只在吸氣相存在霧化，故不會(huì)干擾觸發(fā)，同時(shí)驅(qū)動(dòng)氣體是吸入氣體的一部分，不會(huì)造成潮氣量和氧濃度的改變，臨床上應(yīng)用較為方便。

　　下面說一下噴射霧化的注意事項(xiàng)，先說一下回路吧。很早就有專家指出霧化時(shí)應(yīng)用濕化器會(huì)使氣溶膠顆粒增加，影響霧化效果，但關(guān)閉加濕器對(duì)氣道危害更大，現(xiàn)在的建議是不關(guān)閉濕化而增加霧化次數(shù)及藥物劑量。關(guān)于霧化器的位置，如果是外接霧化，由于呼氣相會(huì)造成藥物浪費(fèi)，建議放置于吸氣支距離Y型管15cm處（增加一個(gè)延長管），該部分回路可以起到存儲(chǔ)作用，增加霧化效果，而如果是呼吸機(jī)自帶霧化則無需增加該延長管。同時(shí)，指南還建議在呼氣閥前增加過濾器來保護(hù)呼吸機(jī)內(nèi)部傳感器，特別是熱絲式流量傳感器。呼吸機(jī)霧化器個(gè)人覺得加過濾器是必要的，對(duì)呼吸機(jī)的保護(hù)是次要的（邁瑞呼吸機(jī)傳感器為金屬壓差原理，藥物不會(huì)影響其壽命），重要的是保護(hù)咱們的醫(yī)護(hù)人員，因?yàn)檫@些霧化藥物大部分會(huì)被患者呼出排到室內(nèi)，長期工作在患者身旁的醫(yī)護(hù)會(huì)會(huì)無意中被吸入。另外，盡量減少轉(zhuǎn)接彎頭，減少渦流的產(chǎn)生，造成藥物沉積在管壁，造成藥物浪費(fèi)。
　　下面再說一下呼吸機(jī)模式和參數(shù)的設(shè)置。目前沒有證據(jù)何種模式可以改善霧化效果，模式的選擇應(yīng)結(jié)合患者的病情需要進(jìn)行選擇。在容控模式下，如果應(yīng)用的是外接霧化，由于會(huì)影響潮氣量和氧濃度，應(yīng)適當(dāng)降低潮氣量和氧濃度，密切觀察監(jiān)測值，適當(dāng)降低觸發(fā)靈敏度或者增加呼吸頻率，避免無效觸發(fā)造成低通氣，而選擇壓控模式時(shí)則不會(huì)影響患者的潮氣量。有醫(yī)生喜歡在容控模式下增加吸氣暫停時(shí)間提高霧化效果，呼吸機(jī)霧化器目前也無證據(jù)支持這樣做可以提高藥物沉降率。
　　由于呼吸機(jī)自帶的霧化驅(qū)動(dòng)氣體流量較外接霧化流量低，所以霧化藥物的量要盡量少，一般不要超過5ml，否則就會(huì)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)自帶霧化產(chǎn)生的氣溶膠（也就是霧）較少。由于是同步霧化，只在吸氣相有霧產(chǎn)生，所以要增加霧化時(shí)間，避免藥物不能用完造成浪費(fèi)。還有，呼吸機(jī)霧化器機(jī)器用完后記得及時(shí)清洗呼氣閥，做好終末處理，否則就會(huì)影響呼氣端傳感器的壽命了。
小編：Amy